動画による発達チェック

プロフィールシート
　
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相談者(あなた)の氏名 （イニシャル、ハンドル名等で結構です）
※この先のページでも確認のため表示されます
お子さんにとってあなたは？ 母親
父親
祖父母
上記以外の同居している家族
親戚・親類
担任教師
担任以外の教師
療育・指導機関の担当
療育・指導機関の職員(担当以外)
保護者の知り合い
その他
以下、お子さんについて入力して下さい
氏名 （イニシャル等で結構です）
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生年月日 西暦年月日
(半角数字（0123456789）で入力して下さい)
(全角数字（０１２３４５６）ではエラーになります)
年齢 歳　（生年月日から自動で計算されますが、間違えていたら修正して下さい）
性別 男　　　女
お住まい 国内　都道府県： ・区市町村：
国外（国名：)
居住形態 ご自宅
居住型施設に入所
盲・聾・養護学校などの寮
ご所属 保育園
幼稚園
障害児向けの通園施設
養護学校幼稚部
聾学校幼稚部
病院の訓練に通院
心障センターや養護教育センター、保健センターなどに通所
所属なし（通っている所はない）
疑われる主な障害 知的障害
言語障害
ダウン症
自閉症
広汎性発達障害
学習障害
注意欠陥／多動性障害
聴覚障害
不明
その他
疑われる障害はない
ご家族の構成 (例：父、母、兄、本児、妹)
主な養育者または援助者 (例：母親)
お子さんについて、現在困っていること



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日本発達障害支援システム学会
（ＪＡＳＳＳＤＤ）
システム革新・研究開発支援センター

東京都小金井市貫井北町4-1-1
東京学芸大学特殊教育研究施設内